熟齡與整合照護

01. 前言｜熟齡健康管理，從疾病治療走向整體照護

隨著年齡增加，高血壓、糖尿病、腎臟疾病等慢性病，以及多重用藥、肌力下降、跌倒、營養不良與記憶力變化等問題，可能同時影響生活品質。

熟齡健康管理不只是控制檢驗數值，更重要的是維持行動能力、認知功能與日常生活自主性。

家庭醫學科著重整體健康評估與長期追蹤，可協助熟齡族群整合不同疾病的治療、檢視用藥安全、辨識功能退化風險。

並依個別需求安排進一步檢查或轉介，讓照護更貼近每個人的身體狀況與生活需求。

02. 家醫科可以協助哪些熟齡健康問題？

1. 慢性病整合管理｜不只看數字，更要考量整體狀況

熟齡族群可能同時有高血壓、糖尿病、高血脂或慢性腎臟病。

不同疾病的治療目標與用藥可能互相影響。

醫師會綜合病史、血壓、血糖、腎功能、檢驗結果及日常活動能力，討論適合的治療與追蹤計畫。

熟齡慢性病管理，不是數字越低越好

對年長者而言，治療不一定是將每項數值降得越低越好。

應同時考量治療效果、藥物副作用、低血糖、頭暈及跌倒風險，並兼顧個人生活品質。

若同時在不同科別就醫，建議整理各科診斷、檢查報告及藥物清單，讓醫師協助釐清照護重點。

2. 多重用藥評估｜降低交互作用與副作用風險

同時使用多種藥物，可能增加重複用藥、藥物交互作用或不良反應的風險。

部分藥物可能引起嗜睡、頭暈、姿勢性低血壓或低血糖，進而影響行動安全。

家醫科可依病況協助檢視用藥目的、使用方式及可能的副作用。

整理完整用藥清單

看診時應提供處方藥、成藥、中草藥及保健品清單。

若同時在不同院所就醫，也應告知其他科別正在使用的藥物。

觀察疑似藥物副作用

若近期出現跌倒、嗜睡、精神變差、頭暈或食慾改變，應主動告知醫師。

由醫師或藥師協助評估是否與藥物有關。

不要因為擔心副作用就自行停藥

切勿自行停用、減少或調整處方藥劑量。

若有疑慮，應先與醫師或藥師討論，再依個人病況調整。

3. 肌力、營養與跌倒風險評估

如果長輩最近走路變慢、起身困難、容易疲倦、體重下降或反覆跌倒，不宜單純認為只是年紀大了。

這些變化可能與肌力下降、營養不足、慢性病、視力問題或藥物影響有關。

步態、平衡與行動能力

醫師可依需要評估走路速度、步態、身體平衡及起身能力。

並判斷是否需要復健、輔具或其他專業評估。

營養、體重與肌力變化

評估體重、食慾與營養狀態，留意是否有肌力下降或營養攝取不足。

肌力下降不等於已確診肌少症。

仍須依適當的臨床評估判斷。

日常可在安全且符合自身能力的前提下，安排規律步行、肌力及平衡訓練。

並維持足夠熱量與適當蛋白質攝取。

若有腎臟疾病或吞嚥困難，飲食調整應由專業人員進行個別評估。

4. 記憶力、睡眠與情緒變化

忘記事情、注意力下降或情緒改變，不一定代表失智症。

睡眠障礙、憂鬱、藥物副作用、聽力退化及其他身體疾病，都可能影響認知表現。

家醫科可先了解症狀開始的時間、變化速度、用藥與生活狀況。

必要時安排初步認知評估或相關檢查，再依結果轉介適當專科。

哪些認知變化值得注意？

若記憶力或判斷能力持續退步，並逐漸影響服藥、理財、外出或其他日常活動，應及早就醫評估。

若在短時間內突然出現明顯意識混亂，也不應直接視為正常老化或失智症惡化。

5. 家庭照護與長照資源連結

當長輩因行動不便、慢性病或認知變化，而需要更多協助時，照護不應只依靠家人自行摸索。

醫療人員可依健康與功能狀況，提供復健、居家醫療或其他照護資源的轉介方向。

並與本人及家屬討論可行的照護安排。

台灣長照服務專線

1966

有長期照顧需求者，可撥打 1966 諮詢長照服務申請流程及相關評估資訊。

實際服務內容與申請資格，仍依主管機關規定及個別評估結果為準。

03. 熟齡健康整合評估重點

熟齡健康評估應同時關注慢性疾病、身體功能與生活需求，而非只檢視單一檢驗數值。

評估面向	家醫科可協助的方向
慢性病	整合血壓、血糖、腎功能與治療計畫。
用藥安全	檢視藥物清單、交互作用及疑似副作用。
行動與肌力	評估步態、起身能力、跌倒風險及復健需求。
營養狀態	留意體重、食慾、飲食與吞嚥問題。
認知與情緒	了解記憶、睡眠及情緒變化，必要時安排進一步評估。
生活與照護	評估日常生活能力、家庭支持及轉介需求。

慢性病

整合血壓、血糖、腎功能與治療計畫。

用藥安全

檢視藥物清單、交互作用及疑似副作用。

行動與肌力

評估步態、起身能力、跌倒風險及復健需求。

營養狀態

留意體重、食慾、飲食與吞嚥問題。

認知與情緒

了解記憶、睡眠及情緒變化，必要時安排進一步評估。

生活與照護

評估日常生活能力、家庭支持及轉介需求。

整合照護的重點：看見長者的整體需求

健康管理除了疾病控制，也應了解活動能力、營養、用藥安全、心理健康與家庭支持。

透過整體評估，才能安排更貼近個人需求的治療與照護方向。

04. 日常如何維持熟齡健康？

熟齡健康管理可從日常生活習慣開始，依個人能力逐步調整，不必一次改變所有活動。

1. 規律活動與肌力訓練

依身體能力安排規律步行與適當活動，並逐步加入肌力及平衡訓練。

若有跌倒風險或明顯肌力下降，應先由專業人員評估合適的訓練方式。

2. 維持均衡飲食與營養

注意每日飲食是否均衡，並維持足夠熱量與符合個人需求的營養攝取。

若有體重下降、食慾變差或吞嚥困難，應就醫評估，不宜只靠自行補充營養品。

3. 定期追蹤慢性病與用藥

依醫囑定期回診，追蹤血壓、血糖、腎功能及其他必要指標。

並定期檢視藥物清單，避免自行停藥或重複使用不同藥物。

4. 重視睡眠與社交互動

維持規律睡眠，並持續參與社交與有興趣的活動。

若情緒、記憶或睡眠狀況明顯改變，可尋求醫療評估。

5. 改善居家安全與防跌措施

注意室內照明、走道障礙物、浴室防滑及扶手設置。

必要時使用合適的行走輔具，並檢視視力、鞋子與可能影響平衡的藥物。

這些功能變化，不宜只當成正常老化

若長輩近期活動能力明顯下降、反覆跌倒或體重持續減輕，應及早安排醫療評估。

不宜只靠自行補充營養品或突然增加運動量處理。

若突然出現單側無力、言語不清或急性意識改變，應立即撥打 119，尋求緊急醫療協助。

05. 常見問題解答（FAQ）

Q1. 長輩同時看很多科，可以由家醫科協助整合嗎？

可以。

家醫科可協助整理病史、檢查結果及用藥資訊，釐清需要優先處理的問題。

並視個別情況與其他專科或醫療團隊合作，協助規劃整體照護方向。

Q2. 長輩吃超過五種藥，就是用藥過多嗎？

不一定。

是否需要調整用藥，應依藥物用途、疾病狀況、劑量及交互作用綜合判斷，而不是單看藥物數量。

若有疑慮，可攜帶完整藥袋請醫師或藥師檢視。

Q3. 長輩走路變慢、起身困難，需要做哪些檢查？

醫師會先了解症狀、跌倒史、慢性病與用藥情況。

再依需要評估肌力、步態、平衡及營養狀態。

是否需要抽血、復健或其他檢查，應依個別情況決定。

Q4. 長輩最近食慾不好、體重下降，應該補充高蛋白嗎？

不建議未經評估就自行大量補充。

體重下降可能與疾病、藥物、口腔問題或吞嚥困難等因素有關。

若合併腎臟疾病，蛋白質需求也可能不同，應先釐清原因與個人營養需求。

06. 結語｜以整合照護，陪伴熟齡生活更安心

熟齡健康不只關乎疾病控制，也包括用藥安全、肌力維持、營養、認知與日常生活功能。

透過家庭醫學科的整體健康評估、持續追蹤與適當轉介，有助於及早發現可改善的健康風險。

並與長者及家人共同規劃更符合個人需求的治療與照護方式。

醫療衛教聲明： 本文僅供一般健康知識與醫療衛教參考，無法取代醫師親自診斷、個別醫療評估或治療建議。慢性病管理、多重用藥調整、肌力與營養評估、認知功能檢查及長期照護安排，應由醫療專業人員依個人健康狀況評估。長照服務資格、申請流程及相關政策，請以主管機關最新公告為準。