異位性皮膚炎
異位性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）是一種會反覆發作的慢性過敏性發炎疾病，但其因不明，病患常會因為極度的癢而不斷搔抓皮膚，造成嚴重的濕疹反應。近年來大型資料庫研究發現，AD的病患，具有較高的氣喘、焦慮、抑鬱、自體免疫疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、腦中風盛行率。我們最近的研究也發現，AD的嚴重度與持續時間，與自體免疫疾病、異位性體質、眼部疾病、慢性蕁麻疹、代謝性疾病、缺血性心臟病與腦血管疾病有顯著相關，因此現在認為AD也是一種全身性的發炎性疾病，最新的AD治療觀念除了針對皮膚發炎的抗發炎治療外，也需要考慮全身性抗發炎治療的可能性。
「癢」和「乾」是異位性皮膚炎的主要特徵，初期症狀包括紅斑、丘疹、劇癢，因而容易長期搔抓、揉擦，造成破皮、脫屑、潰爛以及色素沉澱與皮膚增厚苔癬化等續發性病變，並伴隨手掌指紋加深及毛囊角化症。此外，上唇或口角發炎也是異位性皮膚炎患者的特點。
- 皮膚乾燥，容易出現裂紋
- 發癢，最常見的症狀之一，尤其在夜晚更為明顯
- 紅腫、脫屑，有時伴隨著小水泡
- 皮膚出現紅色、粗糙的皮疹，特別是在手腕、膝蓋、頸部等部位
- 皮膚出現苔癬樣改變，主要因為皮膚長期受到發炎刺激，導致細胞增生和角質層增厚，變得粗糙、增厚、呈現灰褐色，皮紋加深。主要出現部位在四肢屈側部位，如手肘窩、膝窩、頸部等。
一、原理及治療方式
根據目前皮膚醫學界的共識，異位性皮膚炎的治療方式可分為以下三線治療原則，所謂第一線治療原則是指對於一般的患者應首先採用的治療方式，如果第一線治療方式的效果不彰，再採用第二線療法，同理，第三線治療方法則建議留到最後再使用。治療原則會隨著醫學的進展與新藥物的發明而不斷修正。
日常保養
- 無刺激性成分：酒精、致敏性香料、人工色素、Paraben類等刺激性防腐劑，反而可能傷害肌膚屏障，應該避免。
- 不破壞肌膚微生態：很多保養品雖也透過添加益生元、後生元等方式來平衡肌膚微生態，但添加的若非肌膚原生菌種很容易被肌膚排斥。異膚乳液、乳霜，更應該尊重每個人不同的肌膚微生態和菌叢平衡，以仿造健康肌膚的表皮細胞、免疫球蛋白和天然保濕因子設計配方，幫助肌膚建立防禦屏障，減少外來刺激、調節好壞菌比例和分布、儲存肌膚水分，真正解決肌膚問題。
- 添加修護成分：肌膚反覆發炎是異位性皮膚炎的最大困擾，B3菸鹼醯胺、維他命E、神經醯胺、尿素、燕麥、甘草次酸等修護成分，可以舒緩肌膚不適，都很適合舒緩肌膚乾癢。
異位性皮膚炎的第一線治療
(1) 保濕劑
皮膚醫學研究發現，異位性皮膚炎患者的皮膚保水功能要比一般人來得差，皮膚也比較乾燥，而皮膚乾燥會使表皮的障壁功能變差，容易受到外來物質的影響而加重原本的皮膚炎，此外皮膚科研究也發現，只要單純地剝掉幾層角質層就可引發一連串的免疫反應、導致皮膚炎的發生。因此皮膚科醫師會建議患者多擦保濕劑或潤滑劑，傳統上最好的潤滑劑是凡士林，因為它很油、不容易乾掉又幾乎不會引起過敏，然而缺點是相當不透氣，擦完之後常會讓人感覺皮膚無法｢呼吸｣，有時還會引起阻塞性的毛囊發炎。此外，尿素（urea）也是皮膚科醫師常用的潤滑劑，它具有含水劑（humectant）的保濕功能，又可以去角質、促進其它藥膏的吸收，實驗證明：在皮膚炎的病灶上塗抹尿素可有效改善角質層的含水量，並使角質層的障壁功能迅速恢復。
隨著人類對角質層的組成與功能有了更多的瞭解，現代最新的潤滑劑往往可以模仿角質層的組成，提供更多具有滋潤效果的油脂、含水劑、維生素。建議：洗完澡後趁皮膚中含水量還很高的時候趕快塗抹合適的保濕劑，可以說是每位異位性皮膚炎病患平日保養的基本功，如果時間許可的話一天至少要擦二次，效果會比較好。
(2) 局部類固醇藥膏
局部塗抹類固醇藥膏仍然是目前最有效的方法之一。不可否認的，類固醇藥膏有許多副作用，然而只要在皮膚科醫師的指導下，短暫使用合適的類固醇藥膏，絕對可以收到事半功倍的效果。使用類固醇藥膏是一種精密的技術，必須考慮到各種類固醇藥膏的強度、基劑的特性、病患的年齡與身體各部位的皮膚厚度；建議使用前務必要諮詢皮膚科專科醫師的意見，切勿自行亂塗藥，以免造成嚴重的副作用。
| 效力 | 成分學名 | 劑型 | 中英文商品名 |
|---|---|---|---|
|
弱 |
Hydrocortisone Acetate |
軟膏 |
皮質醇1% Cort. S. Ointment 1%,50g/box |
|
中弱 |
Betamethasone Valerate |
乳膏 |
臨得隆 Rinderon-V Cream 0.06%,5g/tube |
|
中 |
Mometasone Furoate |
乳膏 |
皚膚美得 Elomet Cream 0.1% ,5g/tube |
|
中强 |
Betamethasone Dipropionate |
膠液 |
舒膚通 Septon Sol 0.064%,10g/btl |
|
中强 |
Diflucortolone Valerate |
軟膏 |
乃利爽脂肪性 Nerisone Fatty Ointment 0.1%,10g/tube |
|
強 |
Fluocinonide |
乳膏 |
妥膚淨 Topsym Cream 0.05%,10g/tube |
|
超強 |
Clobetasol Propionate |
軟膏 |
可立舒 Clobetasol Oint 0.5mg/1g,25g/tube |
|
超強 |
Clobetasol Propionate |
頭皮洗劑 |
柔倍絲 Clobex Shampoo 500mcg/1g,125ml/btl |
|
超強 |
Clobetasol Propionate |
泡沫液 |
可易適 Vimax Foaming Soln 0.5mg/1g,25ml/btl |
(3) 抗組織胺藥物
由於異位性皮膚炎病患會出現病灶是因為皮膚癢去抓之故，因此治療上最重要的關鍵便是止癢，不癢就不會去抓，不抓皮膚就不會發炎。目前最主要的治療方法是口服抗組織胺，尤其是現在新一代的口服抗組織胺比較不會有以往傳統口服抗組織胺的副作用：像嗜睡、口乾、便秘、食慾增加、影響學習、心律不整、心悸等，同時除了止癢的效果外還有抗過敏、抑制白血球的過敏反應如趨化作用等效果，在歐洲許多先進國家的兒童長期使用後發現可有效預防過敏性疾病的發生，同時卻沒有明顯的副作用。此外，局部塗抹止癢藥膏也不失為一種迅速止癢的好方法，可以有效避免病患過度搔抓皮膚、防止病灶惡化，只是這些藥膏多半效果短暫。
(4) 抗生素藥膏
異位性皮膚炎患者的皮膚很容易受到感染，特別是葡萄球菌與疱疹病毒的感染，許多研究顯示：異位性皮膚炎患者的皮膚表面有較多的葡萄球菌落數，且菌落數的增加和皮膚炎的惡化有顯著的相關，也有許多研究證明：適度的使用一些抗菌物質搭配原有的藥物治療，可以有效減低皮膚表面的葡萄球菌落數，使得異位性皮膚炎獲得較佳的控制。
(5) 局部塗抹免疫調節劑藥膏
傳統上，治療異位性皮膚的最主要方法便是擦各式各樣的類固醇藥膏，長期使用類固醇會有許多副作用：包括皮膚萎縮、變薄、皮膚色素改變、長毛、出現細血絲、皮膚感染，甚至造成許多如妊娠紋般的擴張紋。
還好，隨著醫學的進步，新一代的「非類固醇局部免疫調理藥膏｣直接抑制T細胞的活化，阻止細胞激活素 (cytokines) 的釋出，可以有效抑制皮膚的免疫反應，又不會造成像類固醇一樣的副作用。其中tacrolimus ointment不論是0.1%或0.03%對於2歲以上中度至重度異位性皮膚炎患者都有顯著的療效，可以短期或間歇性長期使用。pimecrolimus 1% cream在治療3個月以上的嬰兒、兒童與成人的輕、中度異位性皮膚炎具有顯著的療效，可以迅速地達到止癢、消炎的效果，更重要的是，研究證實它還具有預防異位性皮膚炎惡化的效果：在大規模的對照研究中，使用pimecrolimus 1%的病患在半年後與一年後仍有高達61%與51%的人沒有復發；相反地使用傳統治療的對照組在半年後與一年後沒有復發的比例只有34%與28%。因此pimecrolimus 1%也具有減少使用類固醇的功能。
| 成分學名 | 中英文商品名 | 適用年齡/用法 |
|---|---|---|
|
Tacrolimus |
普特皮軟膏0.1% Protopic Oint 0.1%,10g/tube |
16 歲以上/每日2次 |
|
Pimecrolimus |
醫立妥乳膏 Elidel 1% Cream,15g/tube |
3個月以上/每日2次 |
|
相對效力 |
tacrolimus 0.1%=中強效 局部皮質類固醇>pimecrolimus 1%=弱效 局部皮質類固醇 |
|
異位性皮膚炎的第二線治療
(1) 紫外線光療
談起紫外線光療，許多人都覺得很好奇，其實這是一種免疫療法，古代歐洲人就常常流行得皮膚病時要到義大利去曬太陽，演變至今「光照療法」已經成為皮膚科一項專門又博大精深的學問，各式各樣的光源與照射機器也紛紛問世。紫外線光療的基本原理便是皮膚的免疫抑制，因此對於許多發炎性皮膚病會有療效就不足為奇了。早期的UVB與UVA/UVB混合紫外線光療已被證實對異位性皮膚炎有療效，現在較為流行的窄波段UVB (311)紫外線光療副作用較少，使用上效果也不錯，唯一的缺點是每隔2-3天要跑一趟醫院照光，對於家住偏遠地區的病友極為不便。
(2) 口服或注射類固醇治療
口服或注射類固醇治療可用於頑強難治的異位性皮膚炎，但一般來說，皮膚科醫師只會建議短暫使用，目的在於使病人一發不可收拾的病情迅速好轉，避免陷入惡性循環，特別是在兒童病患更是要謹慎使用，因為類固醇對兒童的生長發育、內分泌平衡與免疫力都有嚴重的影響。事實上，只要能善用日常預防保健的措施與上述第一線治療的原則，絕大部分病患的病情都會有顯著的改善；只有極少數的人需要使用口服或注射類固醇治療。
異位性皮膚炎的第三線治療
從表中可以看出這些治療方法真是琳瑯滿目，其中避免過敏原最常被人提起，事實上適度地減少塵螨暴露、避免吃會過敏的食物，的確會對病情有所幫助。然而一味地限制飲食，反而容易造成營養攝取不均衡、增加病童的心理壓力、使家長精疲力竭，反而疏忽了更重要的治療措施。當然，如果家長們真的行有餘力，當然也可以使用減敏奶粉、少吃海鮮、少吃蛋白等飲食控制措施，只是千萬要注意小孩的營養攝取均衡、避免影響孩子的情緒。同樣的塵螨暴露的控制也只是輔助的措施，千萬不要把它當作是主要的治療方法，否則可能花了很多的時間和金錢，結果事倍功半反而造成治療的挫折感。
對於少數極度嚴重的異位性皮膚炎患者，現在已經有一些學者認為應該使用口服免疫抑制劑來控制病情，成效良好且無長期使用類固醇的許多副作用，目前較常使用的藥物包括azathioprine與cyclosporine。
二、治療費用
此項目大致區分健保治療或自費治療
- 健保：保濕劑、口服類固醇藥物、抗組織胺藥物、抗生素藥膏、局部類固醇藥膏、紫外線光療
- 健保(須事前審查、有條件申請)：局部塗抹免疫調節劑藥膏、生物製劑、口服小分子標靶藥物
- 自費：局部塗抹免疫調節劑藥膏、局部注射類固醇、口服免疫調節劑、生物製劑、口服小分子標靶藥物
| 傳統免疫抑制劑 | 生物製劑 | 小分子口服標靶 | |
|---|---|---|---|
|
健保給付 |
有 |
成人重度患者可申請 |
目前無健保給付 |
|
劑型 |
口服 |
靜脈或皮下注射 |
口服 |
|
代表藥物 |
滅殺除癌(Methotrexate) 新體睦(Cyclosporin) 移護寧(Azathioprine) |
杜避炎(Dupilumab) |
銳虎(Upadacitinib) 愛滅炎(Baricitinib) |
|
副作用 |
可能引起肝腎功能
異常、白血球低下 |
結膜炎 |
可能引起肝腎功能
異常、白血球低下 |
|
定期抽血 |
需要 |
不需要 |
需要 |
|
與其他藥物
交互作用 |
需留意 |
很少見 |
需留意 |
| 銳虎 | 杜避炎 | |
|---|---|---|
|
治療方式 |
口服錠 一天1至2錠 |
針劑 首次施打兩劑，之後隔週施打一劑 |
|
藥劑領取量 |
一次一盒 領一个月 |
一次最多領兩劑 |
|
極少副作用 |
・感冒 ・血脂肪上升 ・噁心反胃 ・疱疹 |
・注射部位紅腫熱痛 ・結膜炎 |
三、療程特色
在大多數的皮膚科，極少使用局部注射類固醇，本院院長對於局部注射類固醇的經驗豐富，對於類固醇的比例調配精準，不會於注射後造成其他後遺症，如皮膚萎縮、變薄、皮膚色素改變、長毛、出現細血絲、皮膚感染等問題，注射後可明顯的讓病灶改善，且注射過程中疼痛感極低。
四、適合療程對象
有病症者都可，面診與醫師討論後，決定治療方式。異位性皮膚炎發生的成因複雜多元，而如今各種治療方式，各自有不同適合的族群，應透過專業醫師的診斷評估以及衡量預算後，再選擇適當的異位性治療方式。
五、可搭配療程
- 過敏原檢測：
- 腸道菌檢測：
- 皮膚表層抓破皮：局部照射紅外光，促進傷口癒合。
- 抵抗力下降、抗發炎點滴：搭配修復點滴，增加抵抗力、抗發炎。
- 皮膚搔癢厲害：搭配抗過敏針，緩解搔癢問題。
六、作用時間
局部注射類固醇後，大約1周內會有明顯改善，其餘口服藥或針劑等，建議每周回診和醫師面診討論調整藥物。
七、恢復期間
- 術後注意事項
局部注射類固醇後4小時不可碰水，其餘依循各類藥物衛教及注意事項。
八、常見問題(FAQ)
Q：杜避炎健保該如何申請？
A：杜避炎健保申請資格目前須符合4大主要條件：
- 異位性皮膚炎患者年齡18歲以上。
- 病情持續六個月以上。
- 重度異位性皮膚炎且病灶範圍大於30%體表面積。
- 已接受兩種口服免疫抑制劑、三個月照光治療，傳統治療六個月以上仍無效者。
而即使獲得健保給付，但一年後仍需重新申請
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