失眠的最新統整見解
作者：林彥安醫師
失眠的表現(NEJM 2015)
- 失眠是獨立的疾病
- 失眠常於情緒疾患之前出現
- 最常見的失眠類型是中斷型(61%),再來是早醒型(52%),最後是入睡型(38%)。以上表現可能隨著時間而改變。
關於診斷
- 排除身體疾病，物質使用，常見共病如憂鬱，焦慮等
- 早醒型，睡不飽二類失眠如排除上述問題後，診斷處置仍有困難，建議轉介睡眠醫學科評估(專家建議)
非藥物治療：認知行為治療(NEJM 2015)
在治療4-8週後與藥物有同等的效果，而且治療終止後6-12個月效果更好。一般醫療人員可指導患者睡眠衛生與刺激控制法，受過認知行為訓練的人員可依據症狀選擇不同治療。效果最顯著的組合為：限眠／刺激控制＋認知＋放鬆 (2015台灣睡眠醫學會 失眠臨床指引)
- 睡眠衛生：優化睡眠環境，減少干擾因子（單獨使用效果不佳）
- 刺激控制：增加睡眠和床的連結。只在床上睡覺，睡不著就起來。
- 睡眠限制：刻意睡少一點，保持睡眠債（但不要少於5~6小時）
- 認知治療：設立對睡眠的合理期待，挑戰對失眠災難性的想法。
- 放鬆治療：練習漸進式肌肉放鬆，呼吸練習，或禪定。
譫妄患者的助眠方式(Hazzard's老人醫學課本第七版)
- 一杯溫牛奶或花草茶
- 放鬆音樂
- 背部按摩
可以減少助眠藥物的使用
關於藥物治療(主要為NEJM 2015)
- 藥物的適應症只限於入睡型與中斷型失眠
- 無論按照效果，副作用，耐受性，內科共病，影響睡眠結構來看，Z drug為第一線用藥
- Ramelteon可作為入睡用，其餘按照共病而定
- 不建議使用 BZD，抗組織胺，抗癲癇藥，抗憂鬱劑，不典型抗精神病藥(AAFP 2017)
- 如中途醒來離起床還有4小時以上，可以服用短效低劑量(如2.5mg stilnox)協助再入眠。
- 超長效BZD如clonazepam不建議用於沒有白天焦慮的失眠，因為會增加白天的副作用。
- Mirtazapine有抗焦慮的效果，所以使用在焦慮共病的失眠是合理的。
- Gabapentin適用於神經痛或不寧腿症等共病。
- 如果妥善治療共病失眠仍未完全改善，就按照原發性失眠架構單獨治療。(2015台灣睡眠醫學會 失眠臨床指引)
關於藥物成癮
- 目前DSM-V沒有addiction/abuse/dependence此類用詞
- 目前DSM-V的用詞為sedative/hypnotic/anxiolytic use disorder
- 診斷標準包含生物/心理/社會三方面的表現，生理上的中性用詞為耐受性(tolerance/藥越用越重)與戒斷(withdrawal/斷藥會反彈)。
- 長期使用助眠藥物不能直接等於xxx use disorder
- 真正的BZD use disorder其實非常稀少，大部分失眠的持續，或藥物的耐受性與增量，是因為共病沒有獲得控制所致。（所以要回到上面第二部分做共病控制）（專家意見）
關於停藥
- 如有足夠療效，助眠藥連續使用不超過兩個月
- 未達足夠療效或共病未妥善處理，不需減藥
- 減量方式為每隔兩個禮拜減量1/4~1/10（使用切藥器）
關於停藥
- NEJM文章摘要：失眠症
- AAFP近年對於失眠主題的內容重點整理
- 2021/3/17科會 陳田育醫師演講 鎮靜安眠藥物的使用策略與注意事項
- 現在精神科DSM-V對於安眠藥成癮的見解
- 失眠內科共病的治療原則(2021台灣鎮靜安眠藥不當使用之防治策略)
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