全身都痛都治不好－－纖維肌痛症
作者：林彥安醫師
這是一個原因未知的疼痛疾病。可能的機轉為中樞神經對疼痛的過度敏感，把多處身體的刺激解讀為疼痛，因此造成全身性的疼痛症狀。沒有單一的檢查可以做診斷，因此過去的診斷標準相當的複雜，但AAPT 2019年更新的診斷標準做了大幅度的簡化，相信能幫助臨床醫師更容易找出這些病人。
以下是診斷纖維肌痛症的三個條件(2019 AAPT版本)
1. 全身廣泛性肌肉骨骼性疼痛
疼痛區域跟以前相比做了很大的更新。如上面的右圖所示，將身體劃分為，正面7個與背面2個區域，總計9個區域有6處以上的疼痛。
2. 非肌肉骨骼疼痛的症狀
中度到重度的疲倦或睡眠障礙，二者至少出現一個。睡眠障礙包括入睡困難、保持睡眠困難、經常醒來或睡後感覺未得到休息。
3. 症狀持續三個月
滿足前兩個症狀的持續時間達三個月以上
其他相關的共病症
纖維肌痛症和其他慢性疼痛，可能是在不同時間與不同身體區域表現的同一疾病。這些功能性身體疾病代表了慢性疼痛的光譜。這些病症的共存被稱為慢性重疊疼痛(chronic overlapping pain)。可能與纖維肌痛症共存的疼痛疾病包括顳顎關節痛、腸躁症、外陰疼痛、肌痛性腦脊髓炎（即慢性疲勞症候群）、間質性膀胱炎、子宮內膜異位症、慢性緊張型頭痛、偏頭痛和慢性下背痛。
典型症狀有疲倦和睡不好，代表與憂鬱症／焦慮症的表現有所重疊。精神共病在纖維肌痛症患者中很常見。超過一半的纖維肌痛患者曾經歷憂鬱症。其他共病包括躁鬱症、廣泛性焦慮症和物質使用疾病。因此一旦發現其中一種病，也應該同時找出其它共病一起治療。
認知症狀如注意力不集中、健忘或思維改變也很常見。這種認知功能障礙被稱為“腦霧(fibrofog)”，患者將其描述為對日常生活產生不利影響的心理性遲緩。不寧腿症候群可能伴隨纖維肌痛綜合症出現，加劇睡眠障礙。
然後這兩種診斷很容易就被埋藏在胃鏡所謂的＂逆流性食道炎＂和＂表淺性胃炎＂，這種沒什麼特異性的診斷裡面，但是會治不好的往往不是胃鏡的診斷，而是這兩種病。兩者的共通點是初期治療都是制酸劑，也各有疼痛與活動性兩大類型的症狀。疼痛症狀都有三環抗憂鬱劑的選項，但是除此之外其他其實沒什麼共通點
- 例如說只有消化不良才會去殺幽門桿菌。
- 關於腸胃活動性症狀，在功能性消化不良叫做飯後不適症候群，在胃食道逆流叫做無胃酸逆流，兩種用的類別也是很不一樣的。
- 另外腸胃促動劑是給消化不良用的藥，並沒有建議用在胃食道逆流上，除非有證據顯示有胃部排空問題。
- 在TCA以外的抗憂鬱劑選項也不太一樣，雖然功能性消化不良可以用mirtazapine，但是胃食道逆流能夠使用的種類卻更為多元，傳統上認為沒有止痛效果的抗憂鬱劑也能用，因此很適合搭配身心症同時治療。
應注意的症狀相似疾病
纖維肌痛症是主動性診斷，同時出現的風濕性疾病並不能排除纖維肌痛症。鑑別診斷包括風濕性疾病，如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化症、脊椎關節病(spondyloarthropathies: 含僵直性脊椎炎,乾癬性關節炎等)、風濕性多肌痛症(polymyalgia rheumatica)和肌肉病變(myopathy)。對於治療反應不佳的風濕性疾病，應考慮纖維肌痛症。
根據病史和檢查結果，其他需要考慮的診斷包括萊姆病、肝炎、甲狀腺亢進、甲狀腺低下、副甲狀腺亢進和神經病變，如多發性硬化症和其他引起神經性疼痛的疾病。在沒有暴露史和相關檢查結果下，不要做萊姆病的檢查。藥物副作用很少會引起全身性疼痛，包括statin類藥物、鴉片類藥物、雙磷酸鹽類藥物和芳香酶抑制劑。
簡單總結如下：出現全身到處痛，睡不好，疲倦的症狀，就要想到纖維肌痛症的可能。
纖維肌痛的多模式治療
纖維肌痛症僅靠單一治療比較困難，往往需要跨專業的團隊合作。因此台灣2021年指引紀載了一篇2020年的論文，提出纖維肌痛症多模式治療的四大支柱，並在治療效果不好時，隨時因應狀況調整：
- 患者教育：可說是所有治療的基石，藉由解釋診斷，病生理機轉，生物心理社會模式，能夠讓病人安心，減緩症狀，提高治療滿意度，甚至減少不必要的醫療資源使用。
- 心理治療：認知行為治療能改善慢性疼痛、疲勞和睡眠，也能按照情況搭配不同輔助治療
- 藥物治療：非藥物治療常常無法解決所有問題，所以最麻煩的症狀還是需要要物。台灣核准的藥物只有：抗憂鬱劑duloxetine(千憂解)，抗癲癇藥pregabalin(利瑞卡)，若有其他適應症，三環抗憂鬱劑(amitriptyline)往往是更佳選擇。另一種做為第一線的三環類肌肉鬆弛劑cyclobenzaprine台灣沒有，因此無法使用。若療效不好就往下換，甚至可使用到大麻類藥物等。
- 運動：有氧運動和肌力訓練的證據等級很高，建議從低強度低頻率開始，提高到中強度。正念運動的證據也很高，包含太極，瑜珈，皮拉提斯等。
雖然替代補充療法的證據尚不充分，但對於病人有益的都可以使用，像是針灸，徒手復健，經皮電刺激等。至於尚在開發中的新療法證據更少，但在第二線治療之後，也都可以嘗試。
總之多模式治療是纖維肌痛症治療的標準，包含認知行為治療，藥物，運動，物理治療等高證據等級的治療。以四大支柱為基礎，積極嘗試其他有效的療法，可能帶來更多幫助。
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